讓我成癮的是一夜好眠,而不是藥

常常有人私訊我問不少關於失眠的問題,之前好幾次答應要寫相關的文章都忘記了,今天一起來回答這個問題。

吃安眠藥會上癮嗎? 我一定要吃安眠藥嗎? 有一些長輩,生理上的睡不著,但是又不敢吃安眠藥?怎麼辦?

之前我有寫過幾篇的失眠的非藥物治療,其實失眠的第一線治療是認知行為治療,但是因為花的時間比較久,而且費用反而比藥物治療來得多,其實無論哪一種準則,都建議不要長期使用。 如果短期內睡不好,在認知行為治療發揮作用之前,也是可以短期使用藥物;成癮的風險在合理的使用藥物下,其實不高;反而是跌倒才是要小心的。 《正午惡魔》的作者在書中是這樣形容自己長期使用藥物:

在我看來,我早已失去自主。……我不在意依賴這些藥物,或藥物依賴其實是成癮的表親。只要我吃的藥有效,我就樂意服用。我每天都隨身帶著藥,以防萬一我因故無法回家過夜,還是有藥可吃。我搭飛機時都會帶著藥罐,因為我總是想到萬一有人劫機,我遭到監禁,我會設法偷偷把藥藏在身上。

助眠的藥物推薦1

最常用的就是Benzodiazepines(苯二氮平類),也就是一般民眾常常說的失眠藥物。這類藥物通常可以減少入睡的時間、還有減少半夜起來、跟睡眠中的快速動眼期(就是作夢期)。相對於「上癮」,其實這類藥物使用在年長者上,是比較擔心記憶問題、跌倒和骨折的後遺症。 美國的資料顯示,約有5%~10%,50歲以上的成人,都有在使用BZD。

成癮?

沒錯,BZD這類藥物 長期 使用有可能會導致藥物依賴或是成癮2,而且使用的量得慢慢增加,才會有當初的效果。如果已經使用,要減量的話,要使用約4-5個月,每兩周減少25%。 而有名的史蒂諾斯(Z-drug)則是完全不建議在年長者中間使用,如果真的要使用,也建議短期(不要超過90天)。因為會增加跌倒還有意識混亂的情況。

而BZD和z-drug可以使用在一般的成年人,在入睡困難和睡眠中斷也可以使用,但同樣地,建議短期使用3

褪黑激素促進劑

還有一種藥物可以使用,就是褪黑激素促進劑(Ramelteon柔速瑞),可以減少入睡前的時間,增加睡眠時間。可能的副作用有頭暈、胃部不適。通常會使用在入睡困難型的,相對來說,是比較安全的藥物4

抗憂鬱劑

而抗憂鬱劑有不少也都有鎮定的效果,如果有憂鬱、焦慮相關的症狀,也會拿來使用治療失眠;如果用來治療失眠,使用劑量是比治療憂鬱症來得更低。如果沒有憂鬱相關症狀,不建議使用在年長者。(因為仍有姿勢性低血壓的問題)

組織胺的拮抗劑

這也算是相對安全的藥物TCA類的doxepin(渡舒明)4,台灣也有,算是老藥新用。以前是用來治療憂鬱症,可以使用1, 3, 6mg。使用上仍要小心有5%會有嘔吐,和頭暈。可以使用在如果睡眠容易中斷的話。

新藥

美國在2014上市的藥Suvorexant(台灣還沒有……),是阻斷食慾素(orexin),可以增加睡意和睡眠時間, 使用約5-20mg, 副作用是白天會想睡,如果要使用,要從低劑量開始,也推薦在長年者使用。

其他藥物

有些抗精神藥物也會被能來當作失眠使用,但是在這兩篇review是不推薦使用4, 3

所以到底可以不可以用藥物?

可以。但應該以短期為主。如果長期要使用,還是要小心評估,而且要比正常劑量來得低,並且去找出失眠背後的原因(如疼痛?或是憂鬱症嗎?等等)。 而且年長者的安眠藥物吸收來得更好(BMI低、身體體脂較多)。 我的作法會是,在診間先給予助眠藥物,並了解其背後的原因,如果是單純失眠,在每次回診也給予一些簡短的心理治療和睡眠衛教,通常也會有改善。 一旦睡眠有改善,就開始減輕劑量或是更改藥物。不過也要和個案互相配合。

因為,比起擔心藥物上癮。睡不著/睡不好背後引起的問題,反而才是更需要更關注的。

吃安眠藥會成癮嗎?

在診間常常會有睡不好的朋友問我這個問題,他們都很擔心成癮的問題?但我常會反問他們, 怎麼了嗎?怎麼會想問這個問題,是在擔心什麼事情?通常他們會在告訴我,其實我是擔心 會不會記憶力變不好,其實我是擔心如果吃了,睡得太好了,以後要一直吃怎麼辦?今天就 先來回答這個問題,至於為什麼會睡不好,什麼是失眠,之後如果有機會再來討論這個問題。

答案是長期服藥目前沒有證據說會成癮或依賴,但是有某些人會因其他原因,過度依 賴安眠/鎮定藥物。簡單說就是,正確使用不會有成癮效果,不正確使用,如心情不好,或 有其他問題而大量、不按照醫師指示使用才可能會有成癮問題。

我已經睡得很好了,想要停藥…

如果你已經睡得很好了,長達半年一年以上,其實你是可以停藥的。但是停藥不是立刻不吃, 而是有計畫地,慢慢地把藥量減下來。如果直接停藥,當天晚上就會睡不好,一般人會把這 種現象再之為成癮,這和醫學裡的成癮是不同的;這僅只是因為直接停藥,身體暫時還不能 適應而已。可能要慢慢地從1->0.5;短效改成長效藥。

我停藥過!一停就睡不著了!你說這不是成癮是什麼?!

但是其實睡不好也和生活習慣有關係。你如果有煩心的事情,也會睡不好;如果你是比較容 易焦慮的人,其實也會睡不好;這時候你需要的不是安眠藥,而是抗憂鬱劑;如果你壓力大, 那很多時候,減壓才是最好的方式。心情低落要去穩定心情才會睡得好。如果有呼吸方面的 問題,打呼,常常做夢、夢遊,或是不寧腿,這類的睡不好/睡不著,單純加安眠藥效果不 好。建議安排睡眠檢查。一停用安眠藥就睡不好的可能性很多,可以和你的醫師討論,最可 能導致你睡不好的原因是什麼。如果你有疼痛問題、肺呼吸的問題,加安眠藥都不會治本。 一定要去找合適的專科醫師,把本來的問題處理好才是。

我檢查過了!我就什麼原因都沒有,就是睡不好,一定要吃藥

什麼原因都找不出來的原發性失眠,在美國佔所有失眠20%左右的人數。所以的確是有可能的;如 果您是這種狀況,一定要長期服用安眠藥,那要記得使用長效型的;在可以的狀況下,劑量 越低越好。

我是輪班人員,一定要吃安眠藥

最好的方式就是離開輪班的環境,或是安排合宜的班表(不要太過頻繁轉換班表)。還有睡 覺前的燈光用暗,一下班就先去睡覺;每天睡滿6-8小時;如果是這種狀況一定要使用助眠 劑,同樣地,也是長效比短效好,劑量低比劑量高還要好。

我決定不吃安眠藥了!有沒有什麼其他方式可以幫忙?

  • 好的睡眠環境(安靜、燈光暗、有玩偶或有人陪伴)
  • 睡前不用手機
  • 睡前一小時不要運動
  • 固定時間上床休息
  • 睡覺的床單純用來睡覺(不要在床上看電視或看書)
  • 如果躺在床上超過30分鐘還是睡不著,就先起來,想睡覺在回來
  • 白天不要睡
  • 瑜珈或靜坐有助睡眠
  • 如果你是擔心很多事情而睡不著,把你擔心的事情寫下來,再去休息
  • 減少喝茶、咖啡;少用酒精(易入睡,但會減少睡眠的維持)
  • 多運動
  • 可以適著使用限制睡眠法(在醫師指示下),固定時間起床,無論你睡多久。

睡眠是個複雜的問題

睡不好是很多人常見的問題,但是卻不是簡單三言兩語可以說完的。如果你對藥物有問題, 可以和你醫師再好好地討論,千萬不要自行停藥喔!

睡眠障礙的非藥物治療

其實失眠的成因很多,像是生理問題也會造成失眠。常見的精神疾病也都會導致失眠。改天我們會再寫關於失眠的分類和處理。失眠其實是很多人很困擾的地方,單純的失眠,或是簡單型的失眠(就是失眠,沒有其他的生理或心理問題),不一定要使用藥物。多數的安眠藥都有一點點成癮性,有不少人問過,有沒有什麼方法是可以不用吃藥就可以改善失眠的狀況。今天有介紹非藥物的治療方式,其實就是針對失眠的認知行為治療。

失眠專用的認知行為治療(CBT-I)

我們其實有一系列講認知行為治療原理的podcast,今天這篇要講的是,如何治療失眠? 失眠其實有很多的非藥物介入模式,但是認知行為治療是目前研究最多也是最有證據力的,其實有些方法,你也可以自己做! 分成三個部分,衛教、行為介入和認知改變。

睡眠衛教

指導和促進一些睡眠行為,減少會干擾睡眠的活動

  1. 方法

    1. 不要“試著”睡覺
    2. 避免刺激性的物質(如咖啡因、尼古丁)
    3. 限制酒精的攝取
    4. 每天都維持固定的睡眠周期
    5. 避免午睡
    6. 規則運動(離睡覺時間大於6小時)
    7. 睡覺的地方要暗而且要安靜

行為介入

  1. 刺激控制

    是依據古典的制約反應設計的。把非睡眠的活動和睡覺的空間當成是刺激物。我們要增加睡眠相關的刺激,減少非睡眠的刺激

    1. 方法

      1. 只有在覺得想睡的時候才去床上
      2. 床只有一個功能:睡覺。不要在床上讀書、看電視、玩手機、講電話,或者計畫事情
      3. 如果在10-20分鐘內睡不著,就離開床上和臥室。覺得想睡的時候再回來
      4. 設鬧鐘,每天都在固定的時間起床
      5. 不要打瞌睡、不要午覺
  2. 睡眠限制法

    這個方法是根據我們其實是有腦內的畫夜節律調整器。通過睡眠限制,我們會增加「想睡覺」的驅力。藉著同樣起床的時間,來調整我們的畫夜節律。但為了安全起見,文獻推薦最少也要有5個小時,開始執行為要有1周的睡眠日記。

    1. 方法

      1. 無論你睡多久,都在固定時間起床
      2. 計算自己真正睡眠之後在床上的時間,如果只有6小時,那就從起床時間回推6小時的時間上床睡覺
      3. 如果有85%的時間都是睡著的,那在增加15-30分鐘在床上的時間
      4. 但是如果10天之後,低於85%,那就在減少15-30分鐘
  3. 簡短型的行為治療(BBTI)

    主要是從刺激控制和睡眠限制而來

    1. 方法

      1. 限制睡眠時間 = 真正睡著時間 + 30分鐘
      2. 無論前天幾點睡,都固定時間起來
      3. 覺得想睡再去休息
      4. 如果醒來了就不要在床邊

放鬆練習

因為肌肉緊張還有太過警覺也會導致睡不好,練習放鬆也可以幫助到睡眠

  1. 方法

    1. 逐部的肌肉放鬆
    2. 引導式的想像放鬆
    3. 數息法

認知治療

辨別、挑戰會失眠的不合理想法和態度。這些不合理的想法會增加警覺心和緊張,這些都會造成失眠

  1. 方法

    1. 矯正關於睡眠的不合理的害怕和想法,例如:
      • 過度推測一定要睡滿某小時才算是真的有休息到
      • 期待或想像睡眠是無法被控制的
      • 害怕失去睡著的機會
    2. 想法日記可以減少胡思亂想
    3. 設計去嘗試這些害怕睡不著的想法,去驗證萬一發生了,其實也不會怎樣

療效

cbt-i的療效最近的大型的統合分析證實2,可以改善的地方包含睡眠效率(躺在床上的睡著時間比率)、睡眠中斷減少、比較快入睡、和主觀認為有沒有睡好,這幾個是被認為有很大的改善。另外,有一點點效果的包括整體睡眠時數的上升。

如果你是因為精神方面的問題所導致的睡眠問題,CBT-I也可以改善喔。(但如果是生理問題,如疼痛、癌症等其他問題導致的,CBT-I效果沒那麼好)

如果你有在服用安眠藥,但仍然有睡眠問題,不妨試試這裡提到的方法喔!

Footnotes

1 Brewster GS, Riegel B, Gehrman PR. Insomnia in the Older Adult. Sleep Med Clin. 2018;13(1):13-19.

2 Kamel NS, Gammack JK. Insomnia in the elderly: cause, approach, and treatment. Am J Med. 2006;119(6):463-469.

3 Matheson E, Hainer BL. Insomnia: Pharmacologic Therapy. Am Fam Physician. 2017;96(1):29-35.

4 Abad VC, Guilleminault C. Insomnia in Elderly Patients: Recommendations for Pharmacological Management. Drugs Aging. 2018;35(9):791-817.